Distruzione del Sistema Sanitario Nazionale del 1978 a oggi

di Beatrice Bardelli per Toscana Today

C’era una volta un’altra Italia. Consapevole, indignata, appassionata, coraggiosa. L’Italia delle lotte studentesche e delle lotte operaie che sfociarono nelle grandi conquiste sociali degli anni Settanta: lo Statuto dei Lavoratori, il diritto al Divorzio, il diritto alla Scelta consapevole della maternità (divulgato come “diritto all’aborto”). E la fondamentale Riforma Sanitaria del 1978, approvata lo stesso anno della Legge Basaglia (L.194) che ridava dignità ai malati psichiatrici.

Quella Riforma Sanitaria (L.833/78), considerata allora una delle più avanzate nel mondo, chiudeva definitivamente un’epoca dove l’assistenza sanitaria era fornita dai medici delle mutue (gestite con criteri assicurativi: lavoratori e aziende versavano il proprio contributo), dai medici condotti, che dipendevano dai Comuni e si occupavano anche di igiene pubblica, e da vari Enti che fornivano assistenza in generale, come l’Inps, o che erano dedicati a malattie specifiche (come la tubercolosi) e che funzionavano in modo autonomo. Quella Riforma aprì la strada ad una gestione dell’assistenza sanitaria uniforme su tutto il territorio nazionale istituendo il Servizio Sanitario Nazionale che prevedeva, per la prima volta, l’uguaglianza di trattamento per ogni cittadino (indipendentemente dal lavoro svolto e dal suo reddito) ed il finanziamento dalla fiscalità generale. “Se prima le prestazioni dipendevano dai contributi versati alle varie casse-mutue – ha ricordato l’igienista Luigi Macchi che è stato per anni direttore generale del Policlinico di Milano – ora sono erogate in relazione ai bisogni del malato e sono alla portata di ogni paziente che ha la facoltà di scegliere le cure nell’ambito di quello che il sistema sanitario fornisce” (https://www.corriere.it/salute/18_di cembre_02/vecchie-mutue-sistema-sanitario-nazionale-1b6dfd74-f4b7-11e8-ab5f-9ee20dadd039.shtml).

L’obbiettivo della Riforma

In primis: tutelare il diritto alla salute della popolazione a 360 gradi. Salute intesa non solo come “assenza della malattia” dell’individuo, da curare, ma come “benessere psico-fisico” di una collettività, da garantire attraverso la Prevenzione: punto cardine della Riforma, sia primaria che secondaria. Intendendo per Prevenzione primaria: la tutela dell’ambiente (di vita e di lavoro) in cui viveva l’individuo-collettività che doveva prevedere l’identificazione e la eliminazione delle eventuali cause di inquinamento dell’aria-acque-suolo; e per Prevenzione secondaria, gli interventi sui comportamenti individuali, sulla educazione alla salute nei luoghi di aggregazione collettiva, come le scuole. La tutela della salute si doveva, quindi, basare sulla unitarietà tra interventi preventivi, curativi, riabilitativi, di reinserimento sociale ovvero sulla integrazione su tutto il territorio nazionale tra interventi sanitari, sociali ed ambientali (https://contropiano.org/news/politica-news/2020/04/18/ambiente-e-salute-un-nesso-spezzato-dal-nefasto-referendum-del-18-aprile-1993-0126875).

previsto dalla Riforma, realizzava così, il principio costituzionale della salute come “diritto fondamentale dell’individuo” (art.32) e si basava su una rete diffusa sul territorio di USL (Unità Sanitarie Locali) che riassumevano tutte le competenze (dalla prevenzione alla cura, dall’assistenza ambulatoriale e specialistica a quella ospedaliera) secondo una concezione di salute intesa come benessere complessivo e secondo i principi di universalità, globalità ed uguaglianza  Fece eccezione la Lombardia che istituì le Ussl (Unità socio-sanitarie assistenziali) che inglobavano anche il concetto di assistenza sociale e che saranno trasformate, nel 2016, in Asst (Azienda socio-sanitaria territoriale).

Todo cambia

Il primo colpo mortale a questo “sistema” lo dette il governo Amato (28/6/1992-22/4/1993) con il ministro alla Sanità Francesco De Lorenzo. I principi ispiratori della Riforma sanitaria (universalità, uguaglianza, equità) furono considerati inadeguati alle nuove esigenze di mercato (sic!). Con la motivazione della insostenibilità del sistema di finanziamento, la salute della popolazione fu considerata non più un diritto costituzionale ma una “voce variabile” del sistema economico-finanziario che doveva essere garantito dalle nuove Aziende Sanitarie Locali (ASL).

Con la L.502 del 1992 le USL furono infatti trasformate in ASL e la sanità fu di fatto aziendalizzata. Dotate di personalità giuridica in quanto “aziende”, le ASL venivano rappresentate legalmente da un direttore generale e dal Collegio dei revisori. Il Direttore generale, coadiuvato da un direttore sanitario e da un direttore amministrativo, veniva nominato dal presidente della Regione ed aveva un unico dovere, di tipo manageriale: garantire il buon andamento economico-amministrativo e tecnico-funzionale per i 5 anni in cui era in carica. Il Collegio dei revisori doveva occuparsi della verifica della tenuta della contabilità ed esaminare il bilancio di previsione. Dulcis in fundo: la L.502/92 introdusse l’intramoenia per garantire ai medici ospedalieri il loro diritto (sic!) a svolgere la libera professione (privata, a pagamento) fuori dal normale orario di lavoro utilizzando le strutture ambulatoriali e gli strumenti diagnostici dell’ospedale (pubblici). Il secondo, e finale, colpo mortale alla Riforma sanitaria del ’78 fu dato dall’esito del referendum nazionale del 18 aprile 1993 (voluto dai Radicali e dall’associazione “Amici della Terra”) per la separazione delle competenze ambientali da quelle sanitarie. I cittadini italiani, che non furono aiutati dai media a capire la gravità della richiesta che affossava definitivamente l’architettura della Legge 833/78, risposero in massa per il SI. L’82,57% si dichiarò a favore contro un 17,43% che aveva capito quali sarebbero state le conseguenze, devastanti per la popolazione, tutta, di una eventuale vittoria dei SI’.

Tutt’oggi, anno 2020, se si verifica un incidente di tipo ambientale viene chiamata l’Arpa regionale che verifica la corrispondenza dei valori, ad esempio, degli inquinanti dell’aria, con le loro tabelle di riferimento. Se non ci sono discrepanze va tutto bene. Ben altra valutazione sarebbe stata data da un medico d’Igiene ambientale della vecchia USL. Per i primi gli inquinanti hanno riferimenti numerici in tabelle preconfezionate, per i secondi le tabelle non esistono perché sostengono che NON ci può essere soglia di riferimento per inquinanti pericolosi come, ad esempio, il piombo, il mercurio o i pesticidi. Infine, con la riforma del Titolo V della Costituzione, nel 2001, si attribuì alle singole Regioni la piena potestà legislativa dell’organizzazione del proprio sistema sanitario creando di fatto quello che la legge Costituzionale n. 3 del 2001 non aveva previsto: una frammentazione ed una disomogeneità dei servizi erogati sul territorio da ogni Regione   (http://www.treccani.it/enciclopedia/costituzione-italiana-riforma-del-titolo-v-della_%28Dizionario-di-Economia-e-Finanza%29/).

Oggi al tempo del coronavirus

Oggi, al tempo del Coronavirus, ci si sta chiedendo se quel (ed attuale) Sistema Sanitario Nazionale, rispondente più alle esigenze di mercato che alle esigenze di salute delle persone, non sia un modello fallimentare che necessita, urgentemente, di una profonda revisione (e di un tagliando di idoneità ed efficacia). Perché gli effetti dei decennali tagli alla Sanità si sono manifestati in tutta la loro brutale pericolosità in quanto hanno messo a rischio la stessa vita dei ricoverati per Covid-19 negli ospedali. Data la carenza di personale sanitario e, addirittura, di posti letto.

I Tagli alla Sanità

Dal 2001 ad oggi, nonostante sia aumentato il fabbisogno sanitario statale in termini assoluti, passando da 71,3 miliardi del 2001 ai 114,5 del 2019, la percentuale dei fondi erogati rispetto alla ricchezza nazionale (PIL) è drasticamente diminuita arrivando alla soglia del 6,6% (la percentuale aumenta all’8,9% se si somma pubblico e privato), Siamo sulla soglia limite. Sotto di noi stanno i Paesi dell’Est insieme a Spagna, Portogallo e Grecia (5%). Purtroppo, nel documento varato in aprile da Palazzo Chigi per il triennio 2020-2022, nonostante si aumenti la spesa sanitaria a 118 miliardi di euro, si prevede che il rapporto tra spesa sanitaria e PIL diminuirà ancora, attestandosi al 6,4 (https://www.quotidianosanita.it/stampa_articolo.php?articolo_id=73097).

Va ricordato, inoltre, che nel decennio 2010-2019 sono mancati i 37 miliardi di fondi promessi al SSN e mai dati dai governi Monti (8 mld), Letta (8,4 mld), Renzi (16,6 mld), Gentiloni (3,1 mld) e Conte (0,6 mld). Per dare un senso a questi numeri è necessario confrontare i dati italiani con quelli dei paesi dell’Unione Europea. L’ultimo Rapporto Eurostat sulla spesa sanitaria in Europa in termini di percentuale del prodotto interno lordo (PIL), pubblicato nel settembre 2019, si riferisce all’anno 2016 (http://www.quotidianosanita.it/studi-e-analisi/articolo.php?articolo_id=76639). La media europea, nel 2016, era del 9,9% del PIL con la Francia al primo posto (11,5%) seguita dalla Germania (11,1%) e dalla Svezia (11,0%), ultima la Romania con il 5%. In termini di somme stanziate per la spesa sanitaria nel 2016 al primo posto risulta la Germania con 352 miliardi di euro, al secondo la Francia (257 mld) ed al terzo il Regno Unito (234 mld). L’Italia registra, nel 2016, una spesa sanitaria di poco più di 150 miliardi con una spesa per abitante di 2.500 euro. Una cifra molto bassa, addirittura meno della metà del Lussemburgo, al primo posto (€ 5.600) e della Svezia (€ 5.100), al secondo posto, e la metà della Danimarca (€ 5.000), al terzo posto. L’Italia si attesta, così, anche dopo Paesi Bassi, Germania, Austria, Irlanda (tra i 4.200 ed i 4.300 euro) e dopo Francia, Belgio, Finlandia e Regno Unito (tra i 3.600 ed i 3.800 euro).

La carenza di personale

A causa degli irresponsabili tagli alla Sanità, effettuati dal 2001 ad oggi, l’Italia ha perso, tra il 2009 ed il 2017, oltre 8.000 medici e più di 13.000 infermieri. Oggi, nel nostro Paese operano 5,8 infermieri ogni 1.000 abitanti (contro la media comunitaria di 8,5) e 4 medici ogni 1.000 abitanti, un dato che pone l’Italia al nono posto tra gli Stati dell’UE di fronte ad una Grecia che conquista il primo posto con 6,5 medici ogni 1000 abitanti. In Italia il numero dei medici ospedalieri e dei medici di famiglia (totale: 240.000) risulta in calo anche per il mancato ricambio generazionale degli ultimi vent’anni dovuto ai seguenti motivi: 1) numero chiuso a Medicina, introdotto nel 1999; 2) età avanzata del 54% dei medici attivi che ha superato i 55 anni e si avvicina alla pensione; 3) blocco delle assunzioni. Un blocco deciso non per legge ma di fatto, perché un vincolo che risaliva al 2009 (quarto governo Berlusconi) obbligava le Regioni a spendere per il personale sanitario quanto aveva speso nel 2004 meno l’1,4%. Anche se il loro bilancio generale della sanità fosse stato in pareggio.

Il dramma dei posti letto

Nel 2012 (l’anno della Spending Review), sotto il governo Monti, si raggiunse l’apice della gestione manageriale della Sanità. Considerata una fonte di spreco economico per il paese invece che una risorsa preziosa. Fu il ministro alla Salute, Renato Balduzzi, in accordo con il ministro dell’Economia, Vittorio Grilli, a presentare la nuova riforma della Sanità ed il regolamento sulla “Definizione degli standard qualitativi, strutturali, tecnologici e quantitativi relativi all’assistenza ospedaliera” che indicava il metodo di calcolo per ridurre le unità operative complesse e riconvertire le strutture ospedaliere. Su un pallottoliere virtuale si fecero i calcoli matematici e si fissarono gli obiettivi. I  231.707 posti letto presenti in Italia al primo gennaio 2012 (3,82 ogni 1.000 abitanti) dovevano essere ridotti a 224.318 con un taglio netto di 7.389 posti letto.

La legge 135/2012 indicava come obiettivo una media di 3,7 posti letto per 1.000 abitanti. Di questi lo 0,7 dei posti letto (meno di 1 posto letto per 1.000 abitanti!!!) doveva essere dedicato alla riabilitazione ed ai lungodegenti ed i restanti 3 posti letto (ogni 1.000 abitanti) per i pazienti “acuti”. Spettava alle Regioni provvedere alla decapitazione dei posti letto per arrivare ad avere solo 181.879 posti letto per “acuti” (-14.043) e fino a 42.438 posti letto per “postacuti”. (+6.635). Oggi, 2020, tuttavia, i posti letto sono ancora diminuiti. Secondo l’Organizzazione Mondiale della Sanità in Italia ci sono solo 164.000 posti letto per i pazienti “acuti” (circa 18.000 in meno rispetto al 2012 e circa 55.000 in meno rispetto al 1980).

Quindi, in Italia, negli ultimi 10 anni di “risparmi” sulla sanità, sono stati tagliati circa 70.000 posti letto per cui, oggi (con una dotazione di circa 3 posti letto ogni 1.000 abitanti) siamo sotto la media europea che è di 5 posti letto ogni 1.000 abitanti. Eppure nel 1998, l’Italia superava la media europea con i suoi 5,8 posti letto per 1.000 abitanti. Per quanto riguarda i posti letto di terapia intensiva, nel corso degli anni ne sono stati tagliati i due terzi condannando l’Italia ad avere la metà dei posti letto di terapia intensiva e rianimazione di Francia e Germania in proporzione al numero di abitanti. Comunque, prima dell’inizio della pandemia in Italia c’erano 5.179 posti letto di terapia intensiva, tra pubblico (poco più di 3.700) e privato, di cui quasi il 50% era occupato da pazienti affetti da altre patologie. Con la Circolare del ministero della Salute del 1° marzo 2020 i posti in terapia intensiva sono stati aumentati del 50%.

Considerazioni: Vergogna

Si deve tornare indietro. Al 1978. Perché il Sistema Sanitario pubblico di un Paese civile e moderno deve essere sostenuto dallo Stato in modo adeguato non alle esigenze presupposte e calcolate dai vari tecnici ma dall’analisi del quadro generale della popolazione: partendo dal numero dei suoi abitanti. E’ risaputo, infatti, che l’aspettativa di vita di una popolazione dipende da un Sistema Sanitario “sano”. Per cui è’ una vergogna che fino ad oggi i vari governi abbiano massacrato di tagli il SSN quando l’Italia: 1) è uno dei Paesi del G7, ovvero uno dei 7 maggiori Stati economicamente avanzati del pianeta insieme a Canada, Francia, Germania, Giappone, Regno Unito e Stati Uniti d’America; 2) spende decine e decine di milioni di euro al giorno per le spese militari. I media non toccano l’argomento ma la gente deve sapere. La spesa militare italiana è stata stimata dal Sipri (Stockholm International Peace Research Institute) in 26,8 miliardi di dollari l’anno che corrispondono a 72 milioni di euro al giorno. Una “voce di spesa” che è stata aumentata di oltre il 6% rispetto al 2019 (https://ilmanifesto.it/la-pandemia-della-spesa-militare/). Come mai l’Italia si trova al 12° posto nel mondo per le sue spese militari mentre, per le spese sanitarie, si colloca in Europa in posizioni vicine a quelle dei Paesi dell’Est? Attenzione! Se non ci impegniamo a sostenere la Sanità pubblica le cose peggioreranno. Perché l’Italia, membro della Nato, si è impegnata ad aumentare il budget per le spese militari fino a raggiungere la quota di circa 100 milioni di euro al giorno.

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